Jednym z najważniejszych osiągnięć chirurgii piersi ostatnich kilkudziesięciu lat stała się możliwość diagnozowania raka piersi poza salą operacyjną dzięki technikom przezskórnej biopsji gruboigłowej, biopsji stereotaktycznej i biopsji wspomaganej próżniowo.
Prawie 80% nieprawidłowości w obrazach mammograficznych ma charakter łagodny. Zapotrzebowanie na biopsję otwartą (wykonywaną w ramach sali operacyjnej) znacznie się zmniejszyło, co z kolei przyczyniło się do rozwoju minimalnie inwazyjnych technik przezskórnych.
Wykonywanie biopsji chirurgicznej (otwartej) w ramach bloku operacyjnego w celach diagnostycznych często niestety wymaga powtórnej operacji. W przypadku rozpoznania raka należy ustalić marginesy zdrowych tkanek, aby mieć pewność, że zmiana została wycięta w całości. Z tego właśnie powodu biopsja przezskórna pod kontrolą USG i mammografii zdecydowanie zyskała na znaczeniu. Możliwość uzyskania rozpoznania nowotworu przed zabiegiem operacyjnym pozwala na właściwe planowanie przedoperacyjne, zmniejsza odsetek dodatnich marginesów w obrębie guza, a tym samym obniża prawdopodobieństwo ponownych operacji.
Przezskórna biopsja gruboigłowa jest preferowaną techniką małoinwazyjną w diagnostyce zmian zarówno wyczuwalnych, jak i niewyczuwalnych palpacyjnie, a widzianych tylko w badaniach radiologicznych (USG, mammografia, rezonans magnetyczny). Przezskórna biopsja zmian w piersi pod kontrolą USG stała się złotym standardem biopsyjnym wykorzystywanym w diagnostyce chorób nowotworowych piersi, natomiast biopsja stereotaktyczna wykorzystywana jest w przypadku zwapnień niewidocznych w badaniu USG.
W 2014 roku opublikowano obejmujący 160 badań raport, dotyczący dowodów potwierdzających skuteczność opisywanej metody, z którego wynika, że prawdopodobieństwo wyleczenia raka za pomocą pojedynczego zabiegu chirurgicznego (po biopsji) jest 15 razy większe u kobiet, u których wykonano biopsję pod kontrolą USG lub mammografii niż w przypadku otwartej biopsji wycinającej w warunkach bloku operacyjnego.
Chirurdzy piersi coraz częściej wykonują USG piersi i biopsję gruboigłową pod kontrolą USG, co ułatwia właściwe zaplanowanie zabiegu operacyjnego. Towarzystwa chirurgiczne organizują programy szkoleniowe i przyznają chirurgom certyfikaty kompetencji w tym zakresie. Taką praktykę w pełni popierają również same pacjentki, ponieważ w ten sposób jeden lekarz prowadzi cały proces diagnostyczno-leczniczy.
W Stanach Zjednoczonych i w Europie przezskórna biopsja gruboigłowa piersi zastąpiła biopsję aspiracyjną cienkoigłową jako przedoperacyjna metoda diagnostyczna, ponieważ zapewnia bardziej precyzyjne rozpoznanie histologiczne i odpowiednią ilość tkanki do oznaczania markerów prognostycznych. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w przypadku diagnostyki chorób piersi sprawdza się głównie w przypadku zmian o charakterze torbieli, a także służy do weryfikacji podejrzanych, regionalnych węzłów chłonnych m. in. w jamach pachowych.
Tak jak wcześniej wspomniano, biopsję gruboigłową piersi pod kontrolą USG wykonuje się w przypadku zmian wyczuwalnych palpacyjnie, ale także w przypadku zmian niewyczuwalnych palpacyjnie, wykrytych mammograficznie i uwidocznionych w uzupełniającym badaniu USG. Biopsja gruboigłowa piersi pod kontrolą USG jest technicznie łatwiejsza niż biopsja stereotaktyczna (wykonywana pod kontrolą mammografii), ponieważ obrazowanie podejrzanej zmiany w czasie rzeczywistym umożliwia chirurgowi pełną i precyzyjną wizualizację toru igły w trakcie jej wprowadzania do guza. Stosując sterylną technikę i znieczulenie miejscowe, wykonuje się małe (3-4 mm) nacięcie skóry ostrzem chirurgicznym, a następnie wprowadza się igłę bezpośrednio do guza lub umieszcza się igłę blisko krawędzi zmiany i wystrzeliwuje się ją, co powoduje wprowadzenie jej do zmiany w celu pobrania próbki. Położenie igły i miejsce pobrania wycinka potwierdza się pod kontrolą USG. Standardowo zaleca się pobranie minimum 3 wycinków z jednej podejrzanej zmiany w celu uzyskania odpowiedniej jakości próbki.
Jeśli wynik histopatologiczny uzyskany z biopsji gruboigłowej wskazuje na zmianę o charakterze łagodnym i koreluje z opisami badań obrazowych (USG i mammografia), dopuszczalna jest dalszy obserwacja. Natomiast jeśli wynik jest niejednoznaczny lub niezgodny z obrazem badań radiologicznych, to wskazane jest wycięcie chirurgiczne danej zmiany, by wykluczyć jej złośliwy charakter.
W celu określenia właściwego postępowania i obserwacji zmiany należy wziąć pod uwagę wyniki badań histolopatologicznych, obrazowych i klinicznych, aby można było porównać i ocenić ich zgodność. W przypadku uzyskania łagodnego obrazu histolopatologicznego poprzez biopsję gruboigłową ze zmiany, która w badaniach obrazowych lub klinicznych budzi obawy co do złośliwości, to taką biopsję uznaje się za niediagnostyczną. Niezgodność ta wymaga dodatkowej oceny zmiany za pomocą takich metod, jak powtórzenie biopsji gruboigłowej (w przypadku dużych zmian) lub wykonanie biopsji chirurgicznej w warunkach sali operacyjnej. Ponadto wycięcie chirurgiczne zmiany jest wskazane w przypadku biopsji gruboigłowej, której wynik histopatologiczny wykazuje atypową hiperplazję (zrazikową – ALH lub przewodową – ADH) lub raka zrazikowego in situ (LCIS) lub neoplazję, ponieważ częstość występowania współistniejącego raka przewodowego in situ lub raka inwazyjnego może wynosić nawet 30% z powodu potencjalnego błędu podczas pobierania i oceny próbek.
Najważniejszym wskaźnikiem prognostycznym w ocenie pacjenta z inwazyjnym rakiem piersi jest ocena stanu węzłów pachowych. Dane te są zwykle uzyskiwane śródoperacyjnie w znieczuleniu ogólnym z wykorzystaniem wstrzyknięcia izotopu technetu uzyskiwanego z medycyny nuklearnej w celu wykonania biopsji węzła chłonnego wartowniczego.
W celu oceny pachy pod kątem choroby przerzutowej badano różne nieinwazyjne metody obrazowania w połączeniu z technikami biopsji, starając się spełnić standardy efektywności i oszczędności w dobie reformy systemu opieki zdrowotnej.
W badaniach naukowych pokazano, że badanie PET ma czułość i swoistość w identyfikacji złośliwych węzłów chłonnych odpowiednio 56% i 96%. Podobne wyniki uzyskano w przypadku rezonansu magnetycznego, stwierdzając czułość na poziomie 66%, a swoistość 93%. Ultrasonografia stosowana do oceny stanu węzłów pachowych charakteryzuje się czułością 87% i swoistością 98%, co czyni ją najtańszą i najdokładniejszą metodą używaną do oceny choroby przerzutowej. USG charakteryzuje się co najmniej taką samą dokładnością i jest tańsze niż PET i rezonans magnetyczny, więc jest stosowane jako podstawowa metoda określania pierwotnego statusu węzłów chłonnych pachowych. Podejrzane węzły w obrazie USG zakwalifikowane są do oceny histopatologicznej/cytologicznej poprzez zastosowanie biopsji cienkoigłowej, biopsji gruboigłowej lub biopsji wspomaganej próżniowo w znieczuleniu miejscowym, a wynik tej oceny wpływa na planowanie właściwej ścieżki leczenia. Zajęta nowotworowo tkanka węzłowa w badaniu histopatologicznym jest często wskazaniem do rozpoczęcia leczenia neoadiuwantowego. Natomiast negatywny wynik biopsji węzła chłonnego wiąże się z decyzją o wykonaniu biopsji węzła wartowniczego pachowego lub o ostatecznym standardowym postępowaniu w zależności od stopnia zaawansowania raka piersi.
Źródła:
- Devaraj S, Iqbal M, Donnelly J, et al. Axillary ultrasound in invasive breast cancer: experience of our surgeons. Breast J 2011;17:191-5. [PubMed]
- Dahabreh IJ, Wieland LS, Adam GP, et al. Core Needle and Open Surgical Biopsy for Diagnosis of Breast Lesions: An Update to the 2009 Report [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 Sep.
- Klimberg, V. Suzanne, & Amy Rivere. „Ultrasound image-guided core biopsy of the breast.” Chinese Clinical Oncology [Online], 5.3 (2016): 4. Web. 12 May. 2022