Rodzaje biopsji piersi
W obecnych czasach ostateczne rozpoznanie zmian gruczołu piersiowego wciąż wymaga oceny histopatologicznej pobranego wycinka tkankowego. W chirurgii onkologicznej do jego uzyskania najczęściej wykorzystujemy biopsję gruboigłową lub biopsję mammotomiczną (biopsja gruboigłowa wspomagana próżnią). Obecnie dostępne są trzy techniki wspomagające prowadzenie igły do pobrania wycinka: mammografia, USG piersi i rezonans magnetyczny. Technika z użyciem mammografii jest wskazana w przypadku zmian w piersi ze zwapnieniami, natomiast technika z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) jest odpowiednia dla zmian wykrywalnych jedynie w badaniu MRI, czyli takich które nie są widoczne w mammografii i USG piersi. Obie techniki są ukierunkowane głównie na zmiany proliferacyjne w przewodach mlekowych (np. DCIS – ductal carcinoma in-situ). Natomiast technika biopsji pod kontrolą USG jest wskazana dla największej grupy zmian gruczołu piersiowego z uwagi na powszechną dostępność aparatów USG, jak i precyzyjną kontrolę prowadzenia igły biopsyjnej przez wykonującego np. chirurga onkologicznego.
Podstawowe różnice pomiędzy biopsją gruboigłową piersi i biopsją mammotomiczną
Biopsja gruboigłowa piersi zastąpiła biopsję chirurgiczną, czyli klasyczny zabieg chirurgiczny wykonywany np. w znieczuleniu miejscowym, jako standardowa metoda diagnostyczna zmian w piersi. Obecnie dwie główne metody tej biopsji to klasyczna biopsja gruboigłowa i biopsja wspomagana próżnią, czyli biopsja mammotomiczna. Pierwszy powszechnie dostępny system Mammotome® służący do wykonywania biopsji mammotomicznej został wprowadzony przez firmę Johnson & Johnson w 1995 roku i stał się dostępny w Japonii w 1998 roku. Od tego czasu również kilku innych producentów wypuściło na rynek inne systemy biopsji mammotomicznej, np. BARD wprowadził swój system EnCor Enspire™ Breast Biopsy System. W związku z tym wiele dyskusji dotyczyło tego, czy należy stosować biopsję gruboigłową czy biopsję mammotomiczną, a także wskazań do stosowania każdego z systemów biopsyjnych.
Chociaż biopsja gruboigłowa jest mniej inwazyjna, to daje niestety mniejsze próbki tkankowe ze zmiany z piersi i wymaga oddzielnego wprowadzania igły dla każdej próbki. Biopsja mammotomiczna wykorzystuje natomiast system ssący, który pozwala na uzyskanie większej próbki tkanki z jednego wkłucia. Dodatkowo, systemy biopsji mammotomicznej różnią się pod względem cech charakterystycznych, takich jak grubość i kształt igły, wielkości pobieranych próbek i zabieg ten najczęściej wymaga tylko jednokrotnego wprowadzenia igły.
Pewność diagnozy histopatologicznej po zastosowaniu biopsji gruboigłowej piersi i biopsji mammotomicznej
Ilość pobranej tkanki zależy od rozmiaru igły i twardości zmiany docelowej. Oczekuje się, że duża igła pozwoli na pobranie większej jednorazowej próbki tkankowej, zmniejszając tym samym liczbę próbek wymaganych do pobrania określonej łącznej ilości tkanki. Dodatkowo, więcej tkanki jest potrzebne do ostatecznego rozpoznania niektórych zmian, takich jak zmiana nietworząca jednolitego guza, która podejrzana jest o raka przewodowego in situ (DCIS) lub nieregularna zmiana zniekształcona, którą różnicuje się w np. przy podejrzeniu blizny promienistej po wcześniej leczonym raku piersi. Oprócz wielkości próbki czynnikiem jest również konsystencja zmiany – jej twardość – ponieważ preferowane są próbki, które nie są pofragmentowane, szczególnie w przypadku wcześniej opisanych typów zmian.
Zidentyfikowano dwa główne wskaźniki wiarygodności rozpoznania histopatologicznego za pomocą biopsji gruboigłowej: wskaźnik powtórnych biopsji i wskaźnik wyników fałszywie ujemnych. Wskaźnik powtórnej biopsji to odsetek, z jakim wykonuje się powtórną biopsję gruboigłową piersi lub wycięcie zmiany przez chirurga onkologicznego po rozpoznaniu łagodnym. Wskaźnik fałszywie ujemny wskazuje na częstość przypadków, w których łagodne wyniki uzyskano z pierwszej biopsji gruboigłowej, a wyniki z rozpoznanie nowotworu złośliwego uzyskano z powtórnej biopsji, która została wykonana z powodu rozbieżności między wynikami histopatologicznymi i badaniami obrazowymi np. USG piersi. Badania analizujące te zagadnienia jednoznacznie pokazują, że igły o mniejszej średnicy wiążą się z wyższym odsetkiem powtórnych biopsji, podczas gdy igły o dużej średnicy dają znacząco niższy odsetek powtórnych biopsji. Jednocześnie wyniki te wskazują również na korzyść biopsji mammotomicznej w porównaniu do biopsji gruboigłowej piersi pod kontrolą USG z użyciem standardowej igły 14G. Wynik ten można prawdopodobnie przypisać sile ssania, jaka wytwarzana jest podczas używania aparatu do biopsji mammotomicznej.
Możliwe ryzyko po wykonaniu biopsji gruboigłowej piersi pod kontrolą USG i biopsji mammotomicznej
Opisano główne wady biopsji gruboigłowej piersi, do których należą między innymi: krwawienie, zakażenie, ból w trakcie i po zabiegu, stres psychiczny i błędne rozpoznanie. Stosowanie igieł o większej średnicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, zwłaszcza w przypadku biopsji mammotomicznej w porównaniu z klasyczną biopsją gruboigłową pod kontrolą USG. Badacze jednej z prac naukowych wykazali, że większe ryzyko krwawienia po zabiegu przy użyciu biopsji mammotomicznej 8G, niż biopsji gruboigłowej 14G, jest w przypadku guzów łagodnych, choć nie odnotowano różnicy między tymi technikami w przypadku zmian złośliwych. W innym badaniu wykorzystano skalę do oceny poziomu dyskomfortu odczuwanego przez pacjentów po biopsji gruboigłowej i biopsji mammotomicznej. Wyniki wykazały, że biopsja mammotomiczna z użyciem igły 11G wiąże się z mniejszym poziomem dyskomfortu pacjenta w porównaniu z biopsją gruboigłową piersi z użyciem igły 14G, co zostało przypisane metodzie pobierania próbki tkankowej (biopsja gruboigłowa wymaga każdorazowego wprowadzenia i wyjęcia igły przy kolejnych próbkach).
Właściwy dobór biopsji piersi pod kontrolą USG przez chirurga onkologicznego
Trudno jest jednoznacznie ocenić niewielkie zmiany wyłącznie na podstawie wyników badań obrazowych np. USG piersi, dlatego właśnie niezbędna jest diagnostyka histopatologiczna. Od czasu pierwszego użycia 20 lat temu koncepcja oryginalnej konfiguracji systemu biopsji mammotomicznej została znacząco zmieniona, co doprowadziło do powstania wygodniejszych i mniej inwazyjnych wariantów sprzętowych. Dodatkowo, obecne zalecenia dla biopsji gruboigłowej piersi pod kontrolą USG wskazują na używanie igieł 14G, a nie cieńszych igieł używanych wcześniej. Te dwie opcje diagnostyczne w rękach doświadczonego chirurga onkologa wzajemnie się uzupełniają, a właściwie dobranie biopsji do konkretnego przypadku pacjentki zapewnia odpowiednie postępowanie terapeutyczne.
Źródła:
Sanderink WBG, Mann RM. Advances in breast intervention: where are we now and where should we be? Clin Radiol 2018; 73: 724–34. doi: 10.1016/j.crad.2017.10.018
Hahn M, Krainick-Strobel U, Toellner T, Gissler J, Kluge S, Krapfl E, et al.. Interdisciplinary consensus recommendations for the use of vacuum-assisted breast biopsy under sonographic guidance: first update 2012. Ultraschall Med 2012; 33: 366–71. doi: 10.1055/s-0032-1312831
Nakano S, Imawari Y, Mibu A, Otsuka M, Oinuma T. Differentiating vacuum-assisted breast biopsy from core needle biopsy: Is it necessary? Br J Radiol. 2018 Dec;91(1092):20180250. doi: 10.1259/bjr.20180250.
Rageth CJ, O’Flynn EA, Comstock C, Kurtz C, Kubik R, Madjar H, O’Flynn EAM, Lepori D, et al.. First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions. Breast Cancer Res Treat 2016; 159: 203–13. doi: 10.1007/s10549-016-3935-4