Cel założenia znacznika pod kontrolą USG do guza piersi
Chemioterapia neoadjuwantowa (przedoperacyjna) jest stosowana u chorych na raka piersi, które są potencjalnymi kandydatkami do chemioterapii adjuwantowej (pooperacyjnej). Udowodniono, że takie postępowanie zwiększa przeżycie całkowite i przeżycie wolne od choroby, a jednocześnie daje większą szansę na wykonanie operacji z zakresu chirurgii onkologicznej, oszczędzającej pierś.
Obecnie coraz częściej stosuje się również zakładanie pod kontrolą USG znaczników do guza piersi przed rozpoczęciem leczenia neoadjuwantowego. Markery są używane do wyznaczenia obszaru lokalizacji zmiany pierwotnej, ponieważ guz resztkowy po chemioterapii może być niewidoczny w przedoperacyjnym USG piersi i może być wymagana druga – uzupełniająca – operacja w przypadku braku radykalności pierwszego leczenia operacyjnego. Uważa się, że umieszczenie tych znaczników jest dużo dokładniejsze pod kontrolą USG piersi, niż pod kontrolą mammograficzną.
Poprawa leczenia w zakresie chirurgii onkologicznej
W przypadku rozważania leczenia oszczędzającego (resekcja fragmentu piersi wraz z guzem) przez chirurga onkologicznego konieczna jest dobra widoczność igły w celu wprowadzenia znacznika przed zabiegiem. Znacznik może być dobrze widoczny w badaniu USG piersi, jeśli znajduje się w obrębie zmiany hipoechogenicznej (guza), a lokalizacja pod kontrolą USG jest preferowana, ponieważ ma kilka zalet względem mammografii. Jednak u chorych z całkowitą odpowiedzią na leczenie przedoperacyjne (np. chemioterapię przedoperacyjną) zmiany mogły się radykalnie zmniejszyć do tego stopnia, że nie będą widoczne w badaniu USG piersi wykonywanym przed operacją. Dobrze widoczne znaczniki guzów piersi muszą być umieszczone w tych zmianach przed rozpoczęciem leczenia, aby umożliwić radykalniejsze postępowanie chirurgiczne i poprawić wyniki leczenia w zakresie chirurgii onkologicznej.
Rodzaje znaczników zakładanych do guza piersi
Markery guza piersi można podzielić na znaczniki metaliczne i markery z materiałem otaczającym. Znaczniki metalowe są obecnie najczęściej stosowanymi markerami. Wykonane są z tytanu lub stali i mierzą zazwyczaj od 2 do 3 mm. Jednym z flagowych znaczników jest UltraClip™ Breast Tissue Marker firmy BARD. Markery z materiałem otaczającym zostały opracowane z myślą o długotrwałej widoczności, a materiałem osadzającym może być kolagen, kwas polimlekowy, kwas poliglikolowy, granulki skrobi lub hydrożel np. HydroMARK™ firmy Mammotome. Znaczniki te mają kilka zasadniczych zalet. Po pierwsze, wypełniają jamę przestrzenną, zmniejszając tym samym ryzyko migracji znacznika. Po drugie, znaczniki mają działanie hemostatyczne, ponieważ wywierają bezpośredni nacisk na przyległe tkanki guza podczas zakładania.
Badania opisujące widoczność znaczników
Znaczniki do guza piersi zostały zaimplementowane tuż przed rozpoczęciem chemioterapii przez jednego z radiologów specjalizujących się w obrazowaniu piersi. W badaniu udział wzięło 148 pacjentek z łącznie 153 zmianami w piersiach. Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego pod kontrolą USG wprowadzano do guza piersi igłę i w każdej zmianie nowotworowej umieszczono po jednym znaczniku. Do potwierdzenia lokalizacji znacznika bezpośrednio po zabiegu implantacji użyto zarówno badania USG, jak i mammografii.
Ultrasonografię i mammografię wykorzystano do oceny zmian nowotworowych w piersi tuż przed rozpoczęciem chemioterapii neoadjuwantowej i tuż przed operacją po zakończonym leczeniu przedoperacyjnym. Po zakończeniu każdego cyklu chemioterapii oceniano widoczność zmiany nowotworowej i znaczników w guza piersi zarówno w badaniu USG piersi, jak i mammografii, a wyniki te zapisywano w raportach z odczytu obrazowania.
Uznano, że marker jest widoczny, jeśli został wskazany jako widoczny w raportach z odczytu obrazowania. U wcześniej wspomnianych 148 pacjentek poddanych leczeniu oszczędzającemu raka piersi po lokalizacji, w 153 zmianach w piersi, które wykazały całkowitą remisję po leczeniu neoadjuwantowym podczas operacji, założono trzy rodzaje znaczników tkankowych: 56 znaczników LigaClip, 61 znaczników Cormark i 36 znaczników UltraClip. Podczas oceny w badaniu USG piersi po chemioterapii neoadjuwnatowej resztkową zmianę nowotworową uwidoczniono w 111 przypadkach (72,5%), a w pozostałych 42 przypadkach (27,5%) nie uwidoczniono. Założone znaczniki były widoczne w USG piersi przedoperacyjnym w 127 przypadkach ogółem (83,0%), a w 30 przypadkach (71,4%) w sytuacji bez zmiany resztkowej opisywanej w USG piersi. Bardzo ważną kwestią jest to, że obecność utkania DCIS i typ molekularny raka piersi (luminalny A i B, potrójnie ujemny) nie miały wpływu na uwidocznienie markera w guzie piersi w USG po chemioterapii przedoperacyjnej.
Korzyści z założenia znacznika do guza piersi
Doskonała odpowiedź na chemioterapię przedoperacyjną może jednak powodować trudności w lokalizacji zmiany w późniejszym badaniu USG piersi, ponieważ zmiany resztkowe nie są wyraźnie widoczne w badaniach obrazowych. W takich przypadkach lokalizacja jest prawie niemożliwa bez wcześniejszego znacznika założonego do guza piersi. Lokalizacja jest niezbędna do podjęcia decyzji o zakresie operacji przez chirurga onkologicznego i ułatwienia patomorfologowi identyfikacji zmiany głównej, dlatego implantacja znacznika tkankowego do guza w piersi jest niezwykle ważna u chorych na raka piersi poddanych leczeniu neoadjuwantowemu.
Znacznik po biopsji mammotomicznej
Jednym ze wskazań do implantacji znacznika jest również wykonanie biopsji mammotomicznej. W przypadku wykonywania procedury bez wcześniejszej weryfikacji zmiany w biopsji gruboigłowej pod kontrolą USG należy pozostawić znacznik w loży pozabiegowej by znać lokalizację pierwotną. W przypadku uzyskania niepokojącego wyniku badania histopatologicznego ułatwi to znalezienie wcześniejszego umiejscowienia zmiany w obrębie piersi. Na tej podstawie w trakcie USG piersi chirurg onkologiczny będzie mógł wyznaczyć zakres ewentualnego koniecznego zabiegu operacyjnego.
Technika założenia znacznika pod kontrolą USG
Zabieg wykonywany jest przez chirurga onkologicznego lub radiologa z użyciem znieczulenia miejscowego i pod kontrolą aparatu USG, który umożliwia zlokalizowanie zmiany/obszaru w obrębie piersi. Pacjentka znajduje się w pozycji leżącej. Po wykonaniu dezynfekcji skóry i podaniu znieczulenia miejscowego wykonuje się niewielkie nacięcie skóry i wprowadza się igłę ze znacznikiem piersi, śledząc przebieg na monitorze USG, tak by ustawić jej koniec na granicy zmiany, a sam znacznik wprowadza się bezpośrednio do guza. Procedurę można wykonać również bezpośrednio po biopsji gruboigłowej w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego piersi. Zabieg ten nie wymaga założenia szwów skórnych, ponieważ nacięcie ma wielkość ok. 3-4mm. Procedura pod kontrolą USG trwa ok. 10-15 minut.
Źródła:
Youn I, Choi SH, Kook SH, Choi YJ, Park CH, Park YL, et al. Ultrasonography-guided surgical clip placement for tumor localization in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. J Breast Cancer. 2015;18:44–49.
Sakamoto N, Ogawa Y, Tsunoda Y, Fukuma E. Evaluation of the sonographic visibility and sonographic appearance of the breast biopsy marker (UltraClip®) placed in phantoms and patients. Breast Cancer. 2017;24:585–592.
Koo JH, Kim EK, Moon HJ, Yoon JH, Park VY, Kim MJ. Comparison of breast tissue markers for tumor localization in breast cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Ultrasonography. 2019 Oct;38(4):336-344. doi: 10.14366/usg.19004. Epub 2019 Apr 7. PMID: 31378014; PMCID: PMC6769188.
Oh JL, Nguyen G, Whitman GJ, Hunt KK, Yu TK, Woodward WA, et al. Placement of radiopaque clips for tumor localization in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy and breast conservation therapy. Cancer. 2007;110:2420–2427.